第一章总则
第一条为加强市医疗（生育）保险经办机构（以下简称经办机构）内部管理与监督，防范和化解运行风险，规范医疗保险管理服务工作，确保医疗保险基金安全，根据《中华人民共和国保险法》等国家和省里有关规定，结合本处实际，制定本制度。
第二条本制度所称的内部控制是指市医疗保险经办机构对系统内部职能部门及其工作人员从事医疗保险管理服务工作以及业务行为进行规范、监控和评价的方法、程序、措施的总称。内部控制由组织机构控制、业务运行控制、基金财务控制、信息系统控制、内部控制的管理与监督等组成。
第三条本制度依据合法性、完整性、制衡性、有效性、适应性原则，对我处医疗保险经办机构的各项业务实施控制和监督。所有岗位、人员，所有业务操作环节都在内部控制范围内。
第四条本制度对内部控制中的组织机构控制、业务运行控制、基金财务控制、信息系统控制、内部控制的管理与监督等内容分别作出具体规定。
第五条各经办机构建立健全内部控制制度。经办机构业务科室负责本业务环节的内部控制工作，并保证内控制度的有效运行。
第六条在市医疗保险经办机构系统内建立一个运作规范、管理科学、监控有效、考评严格的内控体系，对经办机构的各项业务、各个环节进行全过程的监督，提高医疗保险政策法规和各项规章制度的执行力，保证医疗保险基金的安全完整，维护参保者的合法权益。
第二章组织机构控制
第七条组织机构按照全市经办规程设置。医疗保险参保登记、缴费基数核定和保险费征缴、个人帐户管理、城镇职工基本医疗（生育）、城镇居民医疗保险和离休干部保障待遇审核、支付、基金财务管理、信息管理等设立独立的专项工作岗位。
第八条明确各科室工作职能、岗位职责、工作程序、工作标准、考核办法及具体要求，科学合理设置各科室内的经办岗位，各岗位人员职责明确，权限明晰。
第九条医保机构应当建立科学民主、公正、公开透明的决策程序，健全重大事项决策的规则，完善群众参与、专家咨询和集体决策相结合的决策机制。重大事项应当充分协商，听取各方意见建议，涉及重大公共利益和人民群众切身利益的，要向社会征求意见。重大事项必须经集体研究决定，建立督促检查制度，确保政令畅通。医保机构应建立领导班子例会制度，对于医保政策、标准调整和经办管理重要事项，经集体研究后按规定的程序报批。
第十条医保机构应建立明确的领导授权控制制度，对授权范围、权力监督、定期轮岗、回避交流、离任审计等内容做出规定。各科室、各岗位的业务管理，操作人员应当按照业务经办流程，在其职权范围内开展工作。领导班子分工、科室和岗位设置及职责分配要符合业务流程和内部控制的基本要求。
第十一条医保机构应建立定期轮岗制、回避交流制、离任审计制，通过制度规范，提高干部队伍廉政建设能力，提升干部综合素质和领导决策水平。
第十二条医保机构要制定年度培训计划，采取在职培训、学历教育、技能竞赛等多种形式对各业务岗位人员进行业务培训和考核，加强思想道德教育，提高干部队伍思想道德水平和业务技能。
第十三条医保机构要严格落实首问责任制、服务公约、承诺服务、岗位服务标准、文明用语等服务制度，自觉接受社会监督。
第三章业务运行控制
第十四条参保审核与基金征缴控制。认真贯彻《社会保险费征缴暂行条例》，规范参保缴费行为，完善申报缴费和依法征缴程序，重点搞好参保人数和缴费基数审核，防止瞒报、漏报职工人数和工资总额，搞好欠费管理，完善扩面征缴工作机制，提高扩面征缴工作质量，努力实现应保尽保、应收尽收。
第十五条医疗保险登记环节必须按规定办理参保登记、建立参保单位的登记台帐、变更登记、注销登记等。对单位提供的相关业务资料，填写的相关表格，由登记经办业务人员初审、科室负责人审核签字后进行办理，并将相关信息传送到征缴环节，所有原始资料和审核资料归档备存。
第十六条医疗保险费征缴环节按规定办理缴费基数核定，按时征收医疗保险费和离休干部医疗统筹金。
（一）办理缴费基数核定时，应层层审计。由业务受理科室根据相关规定，对参保单位报送的相关资料进行初审，审计监督科进行复审，处领导进行监审，经初审、复审、监审后的缴费基数可录入信息系统，原始资料归档备存。
（二）参保单位每月缴费金额，由业务受理人员初审，科室负责人审核，重要情况报经办机构负责人审定后，测算、核定参保单位当期的缴费基数和应征数额。
（三）城镇居民登记缴费。
1.登记录入：城镇居民应以家庭为单位统一办理，初次办理登记时，需填写《登记表》，附身份证复印件或户籍证明，到居住地劳动保障所办理登记、审核、录入手续。
2.资格审核：医保机构对《登记表》和相关资料进行审核、汇总、归档，发现问题及时进行查证，责成参保登记单位进行纠正。对信息不规范、手续不齐全的，进行补充登记。
3.申报缴费：城镇居民办理登记后即办理缴费手续。医保机构要指导和督促城镇居民和学校在规定的期限内办理申报缴费手续。
4.对账：医保机构定期对账，确保财务收入与信息系统数据相一致。
（四） 灵活就业人员登记缴费。
原县（区）市企业改制人员，由本人持身份证到县（区）人力资源和社会保障局档案托管中心提取《终止解除劳动关系协议书》、《招工表》的复印件，然后由本人持身份证、近期一寸大头彩照两张到县（区）市人力资源和社会保障局医保窗口办理参保手续。工作人员审核无误后，将参保人员信息输入电脑信息系统内，打印缴费单并办理缴费手续。
第十七条个人帐户管理控制。加强个人帐户消费管理，确保医保个人帐户信息真实、完整、有效，完善个人帐户审核、支付手续；加强定点医院管理，搞好就医监控和日常监督检查。
（一）个人帐户取款和帐户转移销户。异地安置人员可由单位专管员凭异地安置申报审核表及门诊药店发票开具个人帐户取款通知单，支取个人帐户。调出或死亡人员可由单位专管员办理个人帐户转移手续。
（二）医疗保险卡管理。协助信息中心进行信息采集和社会保障卡发行，搞好宣传和指导，确保个人帐户正常拨付和消费。医保机构搞好个人帐户卡挂失、补发服务。
（三）帐户消费管理。
1.医保机构将个人帐户资金直接拨付到参保人员社会保障卡帐户，参保人员持社会保障卡即可到定点医疗机构和协议零售药店刷卡消费。
2.定点医疗机构和协议零售药店与医保机构实时联网，录入医疗消费信息，向参保人员打印票据。定点医疗机构和协议零售药店定期打印结算申请单，经医保机构个人帐户管理科审核后，将管理帐户资金拨付到定点医疗机构和零售药店指定的帐户。
（四）医疗服务协议管理。医疗保险实行定点医疗制度，协调做好定点医疗机构和协议零售药店的确认工作，按规定的程序履行审批手续。根据实际情况修订医疗服务协议条款，经处领导批准后办理医疗服务协议签订手续。医疗服务协议有效期为一年。
搞好定点医疗机构目标规范化管理，提出年度考核和信用等级评定方案，报处领导批准后组织实施。完善定点医疗机构准入、考核、退出机制。
（五）定点住院管理。参保人员持《医疗保险证》和医疗何险卡在定点医疗机构住院，在办理住院手续的同时进行联网登记。经办人员每日调度、登记住院情况，实地进行监控，发现问题及时报告和查处。
（六）特殊病种门诊费用管理。业务科室、审计监督科要定期监督检查特殊病种药房和定点医疗机构的管理情况。发现有弄虚作假、骗取医疗保险基金现象，属于定点药房和医疗机构责任的，要予以警告，并按协议进行处罚，问题严重的要取消其定点资格；属于参保人员责任的，将核销费用予以追回，同时取消其享受门诊特殊病种待遇资格，并依照有关规定追究相关单位和人员的责任。
第十八条审核结算控制。合理控制转外就医，完善审核手续，搞好事前、事中控制，规范和约束医疗机构行为，通过结算办法改革，控制医疗费用增长。
（一）住院待遇审核。各定点医疗机构定期打印《定点医疗机构医疗费用结算申请单》和《花名册》（一式两份），附每人《结算单》、《住院医疗费用专用票据》、住院病历、费用清单，经定点医院负责人审核、签字后向医保经办机构审核科提出结算申请。经办人员受理后对各定点医院上报的住院人次、住院费用等情况进行初审，科室负责人进行复审，报处分管领导签批，然后财务科对经办手续进行审核，对手续完备的办理资金支付。对由于转院、异地居住、外出、急症等原因在非定点医院住院的，本人或委托人带住院病历、费用清单、专用票据向经办机构提出结算申请，经办人进行审核、录入，打印《医疗费用结算单》，转复审岗位进行复审，经科室负责人审查后报处分管领导签批，财务科审核支付。
（二）转院。按照“逐级转诊，先省内后省外”的原则，由定点转诊医院医师提出转诊意见，经医院科主任和医保办签字后报医保机构住院管理岗位审核，科室负责人审批。转省级以上医院的报处分管领导审批。对转院符合条件的患者立即办理有关手续。
（三）异地居住住院。长期在市外工作、居住的职工和退休人员，通过申请填报《异地就医登记表》，在当地选择1-2家医保定点医院作为本人定点医院，报医保经办机构审批、登记。异地居住人员住院，须在当日通过电话向经办人员备案、登记。
（四）住院监督检查。2名以上监督检查岗位工作人员持《医疗保险基金监督证》，到定点医院进行日常监督检查。对定点医院的检查，每周不少于2次。对于发现的违规问题由科室负责人提出处理意见，在一周内报处领导做出处理决定。加强异地住院的监督检查，逐步与当地医保机构建立协查机制。
（五）公务员医疗费补助。由业务科室对参保单位报送的资料进行初审，再报财务科复审，财务科根据有关规定提出补助方案，经办机构主要负责人审核后与财政部门共同确定。
（六）生育保险待遇审核。
1.生育医疗费审核。经办人员对各定点医院上报的住院人次、住院费用等情况进行初审，科室负责人进行复审，经办机构负责人进行审核。
2.生育津贴及一次性生育补助金审核。经办人员对参保单位申报的资料进行初审，将经初审合格后的申领人员相关信息输入计算机管理系统，生成生育津贴或一次性生育补助金支付凭证，科室负责人进行复审，经办机构负责人进行审核。
（七）离休干部医疗保险待遇审核。经办人员对各定点医院上报的住院人次、住院费用等情况进行初审，科室负责人进行复审，经办机构负责人进行审核。
（八）待遇调整。业务科室根据国家、省里和市里的有关政策规定对相关待遇进行统一调整，经办人员初审，科室负责人复审，经办机构主要负责人审定后，建立待遇调整台帐并将调整信息维护到信息系统中。
第十九条待遇支付环节医疗（生育）保险和离休干部医疗保障待遇支付。上述待遇支付由业务科室提出支付报告，科室负责人审核；财务科负责人复审；审计监督科负责人复核；经办机构主要领导审批后，将支付数据信息送基金财务管理环节执行。
第二十条实行办事公开。医疗保险政策、业务流程、办理时限和内容以及经办人员应上墙上台，公开透明。
第二十一条建立档案资料保管制度。医疗保险业务的原始资料以及办理过程中涉及的相关资料，经办人员、业务科室负责人、分管领导、主要领导签字的资料，由业务科室每月按时整理装订，按照档案管理规定及时留存、归档、立卷、保管。
第四章基金财务控制
第二十二条按照管理权限、分级审核的原则，设立原始资料审核、出纳、记账、凭证审核、登帐、会计负责人等岗位。不得越岗代办业务，原始资料审核、出纳、记帐等岗位不得相互兼任，出纳人员不得兼任内审、会计档案保管以及其他财务岗位。
第二十三条服从内控制度要求，本着相互制约和相互监督的原则，明确岗位职责。原始资料审核岗位负责审核会计资料的有效性、明确性、准确性及程序是否完备。出纳必须重审合格后付款。记帐员必须重审合格后记帐。凭证审核员对凭证进行最后一次全面审核，登帐员对审核后的凭证进行登帐。财务负责人负责指导、督办和抽查。
第二十四条医疗保险基金和离休干部医疗统筹金按规定分别纳入财政专户，实行收支两条线管理，专款专用，医疗保险基金、统筹基金和个人帐户基金不得相互挤占。在同一国有控股商业银行只能开设一套基金帐户。收入户只能用于归集医疗保险和离休干部医疗保障缴费及银行利息，其存款只能划拨财政专户而不能开支医疗保险和离休干部医疗保障有关待遇。支出户只能用于接收财政专户划拨资金，其存款只能支付医疗保险和离休干部医疗保障有关待遇，且其利息只能划拨财政专户。
第二十五条财务科依据社会保险基金会计制度的规定建帐、计帐、登帐和编制会计报表。严格按照《社会基金会计制度》设置和使用一级会计科目，按照财务管理需要实质和使用明细科目。依据审核后的真实、合法、有效、完整的原始凭证编制记帐凭证。更正会计记录，严格履行经办人盖章、科室负责人审核手续，并附详细记录和说明。
第二十六条建立基金支付控制制度。凡涉及基金支付款项，必须建立业务科室负责人初审、审计监督科、财务科复审、单位主要负责人审批签字制度。对于大额资金的调拨基金支付业务，由集体决策，单位主要负责人审批，并有明确的文字记录或报告。
第二十七条制定符合有关规定的工作保险储备金上解下拨的具体办法。严格执行标准并保证储备金及时到位；对资金不得及时到位的，应有具体的处理措施。
第二十八条建立基金财务票据和印章管理制度。按照责任分享制度的规定，严禁一人保管所有财务印鉴。财务专用章与法定代表人私章必须分开保管；使用财务印鉴章时，必须核对审核合格的原始凭证和专用票据的金额。货币的保管与财务处理相分离；重要空白专用财务票据的保管与使用相分离；收款收据的保管与使用相分离。对财务专用票据、业务征缴票据的购买保管、领用、收回、注销等严格管理。
第二十九条建立财务对帐制度。银行存单票据与明细记录核对；收入户、支出户、财政专户存款与银行对帐单及财政明细帐，并编制银行与财政余额调节表；总帐与明细帐核对。做到帐证、帐帐、帐表、帐实相符。编制财务会计报表前，必须完成各种财务对帐。
第三十条财务科和审计监督科按照会计制度和财务管理制度的要求，定期对下级经办机构的财务基础工作和基金财务管理情况以及会计控制系统进行检查。
第五章信息系统控制
第三十一条严格按照人力资源和劳动保障部有关社会保险信息系统建设的标准规范业务和数据库建设，制定明确的信息系统管理制度。
第三十二条明确信息系统管理人员的分工与职责，做好计算机系统与数据库的日常维护工作，做好系统运行的日志记录。
第三十三条信息系统建设应具有日志功能，对业务经办人员在业务操作过程中各项数据的录入、修改、删除、使用进行详细记载。设置便于内部监督检查的功能模块，并根据日志对业务经办情况实施监督检查。
第三十四条制定科学的数据库备份策略并严格执行，建立数据异地备份机制，有条件的地区应建立远程实时备份系统。
第三十五条科学、合理地划分业务经办科室工作人员的信息管理科人员计算机信息管理系统的操作及使用权限，严格授权管理，因工作需要增减权限时履行业务科室申请、信息科复审、分管业务工作领导审批的程序。
第三十六条业务信息科人员严格按照划分的使用权限操作，业务数据修改由业务人员利用计算机应用软件前台损伤确实需要后台对数据库操作时，严格履行业务科室申请、信息科确认及业务信息分管领导审批签字手续，由信息管理检查员操作，审批表由信息管理科存档备案长期保管。
第三十七条业务经办人员严格按照规定做好登陆的管理，严禁使用他人的用户名和密码计算机系统，对越权操作、非法操作及尝试非法进入系统等行为坚决予以制止并追究责任，造成违法犯罪的依法移交司法机关处理。
第三十八条按照国家有关规定使用网络。对于涉秘信息需要在网上传输的进行加密处理；业务经办网络必须与公共网络实施物理隔离，严禁业务经办网络内的计算机以任何方式接入公网。对违规使用网络的责任人予以严肃处理。
第三十九条配备必要的网络安全软、硬件，加强网络安全防止黑客侵入，加强计算机病毒防护，防止计算机病毒发生蔓延。
第四十条建立机房和相关设备的管理制度。做好防火、防尘、防水、防磁、防雷等工作，落实定期维护、故障处理、安全值班和出入登记等制度，确保设备的正常运转。
第六章内部控制的管理与监督
第四十一条各经办机构业务负责业务环节的内部控制工作，审计监督科负责本单位内部控制的管理与监督，直接对本单位主要领导负责。经办机构内部控制运行情况接受上级行政部门的监督。
第四十二条内部控制依照社会保险政策法规和有关制度，对经办机构内控制度的建立和执行情况以及各业务环节进行检查，并进行综合评价，实现对经办机构管理全过程的控制和监督，确保经办机构管理工作的依法合规。
第四十三条审计监督科应建立内部控制监督检查制度，制定年度工作计划，报本单位主要负责人批准后执行。内控检查实行自查和检查相结合，自查和检查每年度进行一次。
第四十四条检查的形式有日常检查、专项检查、交叉检查、年度综合评价等方式。
日常检查是根据年度工作计划随机按比例抽取，按照内部控制制度的要求，对每一个业务环节进行检查，任何决策和操作均应手续到位、资料齐全。
专项检查是根据本地区、本处的工作重点和薄弱环节或上级行政部门以及经办机构的主要领导的委托，对重点和薄弱环节有针对性地进行检查。
交叉检查是根据年度工作计划由审计监督科牵头，每月组织各县（区）市医保经办机构工作人员，随机抽查市本级定点协议医院的医保病人住院管理情况。
年度综合评价是每年对各单位、各科室内部控制制度建立、执行和落实情况以及控制度的有效性进行依次全面的检查和评价，并将综合评价情况作为对单位、科室（股室）考核奖惩的重要内容。
第四十五条审计监督科在内控检查中可以查阅、复制单位或部门的有关文件资料；查看财务报表、资产、帐簿、会计票据、凭证等；查看数据库有关信息数据，对检查事项有关问题进行调查，对违反内部控制制度的行为作出临时处理决定。
第四十六条审计监督科应严格按照程序实施检查工作。
（一）根据检查计划，制定详细的工作方案，报单位主要负责人批准后，提前通知被检查单位。
（二）法定权限查阅有关资料，调查核实情况，取得证明材料。检查过程中要做好检查笔录。笔录由审计监督人员和被检查单位负责人签字或盖章。
（三）检查组要将检查结果形成书面报告，报单位主要负责人审定。报告要对内控制度运行和检查情况做出评价，对内控检查中发现的问题，提出整改措施和建议。审计监督科应将检查结果反馈给被检查单位。
（四）检查结束后应将全部检查资料整理归档，以备存查。
第四十七条要建立重大情况报告制度。凡发现涉及医疗（生育）保险基金和离休干部医疗保障统筹金违规违法情况的，应在发现重大要情的5个工作日内将重大要情上报上一级经办机构。
第四十八条各科室、岗位和业务环节应建立责任人差错追究制度，强化内部监督。
第四十九条建立健全内控考评机制。内控考评工作由省级经办机构统一组织，对各级经办机构的考评采取本级自评、上一级考评的形式进行。内控考评工作每年进行一次，考评时限为上年度，考评内容：
（一）单位领导是否重视内控建设。包括单位领导对内控建设的关注和要求，建立有利于控制风险的组织架构等内容。
（二）经办机构是否制定科学合理的内部控制制度，并按内部控制制度完善业务操作规程和岗位责任制。
（三）各项业务是否严格按照业务操作规程办理，岗位责任制是否落实，是否存在滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守等行为。
（四）各项业务办理环节中的办理手续是否完备，客观凭证是否真实有效，数据是否完整准确，相关岗位之间的制约是否落实。
（五）基金收支是否符合标准和规定。是否存在医疗保险基金被贪污、挪用、截留等现象。
第五十条建立奖惩制度。对内控管理好的经办机构和个人进行表扬和奖励；对经办机构工作人员不遵守内部控制制度而造成不良后果的，按照干部管理条例视情节轻重追究责任。
第五十一条建立内控制度运行情况定期制度。各地经办机构每年年底前应将全年内控工作总结报送市级经办机构，并向同级人力资源和劳动保障行政部门报告。总结应全面反映年度内部审计工作情况，重点反映内控制度建设存在的问题和典型审计案例。内控制度建设将作为年终考核评比的重要依据。
第七章附则
第五十二条本制度由常德市医疗保险处负责解释，并根据实际适时调整修改。
第五十三条本制度自发布之日起执行。
二〇一一年三月
